Шаг 1. «Цель обращения» Шаг 2. «Основные сведения» Шаг 3. «Дополнительные сведения»

На данном шаге могут быть доступны для заполнения следующие блоки формы:

• Наличие полиса ОМС;
• Причина обращения.

Блок «Наличие полиса ОМС»

В блоке «Наличие полиса ОМС» необходимо выбрать доступные значения в следующих полях:

• Наличие полиса ОМС;
• Вид полиса
• Причина обращения.

Блок «Форма полиса»

В блоке «Форма полиса» пользователю доступны для заполнения следующие поля:

• Выдать полис в форме;
• Прикрепите фотографию;
• Прикрепите скан-копию подписи.

На шаге «Основные сведения» могут быть доступны для просмотра и заполнения следующие блоки:

• Основные сведения;
• Сведения о заявителе;
• Документ, удостоверяющий личность;
• Имеющийся полис ОМС;
• Предыдущие персональные сведения;
• Сведения о заявителе, указанные в действующем полисе;
• Адрес фактического места жительства заявителя;
• Адрес регистрации заявителя;
• Адрес регистрации заявителя по месту жительства .

Блок «Основные сведения»

В блоке «Основные сведения» в поле «Укажите категорию, к которой вы относитесь» пользователю доступно для выбора одно из следующих значений:

• Работающий гражданин РФ;
• Неработающий гражданин РФ.

Блок «Сведения о заявителе»

В блоке «Сведения о заявителе» пользователю доступны для заполнения следующие поля:

• Фамилия;
• Имя;
• Отчество;
• Пол;
• Дата рождения;
• Контактный телефон;
• Адрес электронной почты.

Блок «Документ, удостоверяющий личность»

В блоке «Документ, удостоверяющий личность» пользователю доступны для заполнения следующие поля:

• Тип документа;
• Серия и номер;
• Когда выдан;
• Кем выдан;
• Код подразделения;
• Место рождения;
• Скан-копия документа, удостоверяющего личность.

Блок «Номер полиса ОМС»

В блоке «Номер полиса ОМС» пользователю доступно для заполнения одно поле «Введите серию и номер полиса» которое осуществляет поиск введеного полиса. Если пользователь не обладает запрашиваемой информацией, он может отметить чекбокс «Не располагаю информацией о номере полиса»

Блок «Предыдущие персональные сведения»

В блоке «Предыдущие персональные сведения» пользователю доступны для заполнения следующие поля:

• Фамилия;
• Имя;
• Отчество;
• Дата рождения;
• Место рождения;
• Пол.

Блок «Сведения о заявителе, указанные в действующем полисе»

В блоке «Сведения о заявителе, указанные в действующем полисе» пользователю доступно для заполнения одно поле «Укажите некорректные данные в вашем действующем полисе».

Блок «Адрес фактического места жительства заявителя»

В блоке «Адрес фактического места жительства заявителя» пользователю требуется заполнить сведения о своем фактическом месте жительства.

Блок «Адрес регистрации заявителя»

В блоке «Адрес регистрации заявителя» пользователю требуется заполнить один из трех чекбоксов:

• Адрес фактического места жительства совпадает с адресом регистрации;
• Регистрация по месту жительства отсутствует;
• Имею временную регистрацию по месту жительства.

В случае выбора чекбокса «Адрес фактического места жительства совпадает с адресом регистрации» данные из блока «Адрес фактического места жительства заявителя» скопируются в блок «Адрес регистрации заявителя по месту жительства в Российской Федерации».

В случае выбора чекбокса «Имею временную регистрацию по месту жительства» пользователю необходимо прикрепить документ «Скан-копия свидетельства о временной регистрации».

Блок «Адрес регистрации заявителя по месту жительства»

В блоке «Адрес регистрации заявителя по месту жительства» пользователю требуется заполнить сведения месте своей регистрации.

В случае если в блоке «Адрес регистрации заявителя» чекбокса «Имею временную регистрацию по месту жительства» название блока изменится на «Адрес временной регистрации».

На шаге «Дополнительные сведения» могут быть доступны для просмотра и заполнения следующие блоки:

• Выберите страховую медицинскую организацию;
• Выберите места получения;
• Оформление временного свидетельства;
• Согласие заявителя.

Блок «Блок «Выберите страховую медицинскую организацию»

В блоке «Выберите страховую медицинскую организацию» пользователю требуется выбрать одну из страховых отображаемых в блоке.

Блок «Блок «Выберите места получения»

В блоке «Выберите места получения» пользователю требуется выбрать место получения полиса заполнив следующие поля:

• Полис доставить;
• Выберите округ;
• Выберите пункт выдачи полисов;
• Выберите центр госуслуг.

Пользователь так же может выбрать требуемы пункт воспользовавшись картой.

Блок «Оформление временного свидетельства»

В блоке «Оформление временного свидетельства» пользователь может отметить чекбокс «Необходимо получить оригинал временного свидетельства»

Блок «Согласие заявителя»

В блоке «Согласие заявителя» пользователю необходимо согласиться с условиями оказания услуги выбрав следующие три чекбокса:

• С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен;
• Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю;
• Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации», и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом;
• Согласен на индивидуальное информационное сопровождение страховой медицинской организацией на всех этапах оказания медицинской помощи.

Примечания
Поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.
Статус поданного заявления можно просмотреть в личном кабинете пользователя.